lunedì 30 aprile 2012

(Scheda 36) L'Osteomielite è una complicanza post-chirurgica che può verificarsi in seguito ad interventi complessi sull’osso, come inserimenti di protesi o ricomposizioni di fratture.

Infezione dell’osso: l’osteomielite

I pericoli dell’osteomielite
Di Giuseppe Pinna per S. O. S. - “Osteomielitici d’Italia” - Onlus  «Centro Servizi Informativi On-line per Osteomielitici».

E' una complicanza post-chirurgica che può verificarsi in seguito ad interventi com- plessi sull’osso, come inserimenti di protesi o ricomposizioni di fratture.

Infezione dell’osso: l’osteomielite

L’osteomielite è una patologia seria che può diventare invalidante: per contrastarla occor-rono mirati interventi farmacologici e chirurgici ma è indispensabile anche un lavoro multi- disciplinare di cooperazione tra gli specialisti coinvolti nella terapia.

Le osteomieliti e le complicanze settiche post-chirurgiche conseguenti ad interventi di artoprotesi o di osteosintesi per gravi trauma- tismi stradali e lavorativi, hanno assunto un pe so rilevante nei reparti di Ortopedia e Trauma tologia.
La chirurgia nei soggetti a rischio (pazienti diabetici, politraumi con fratture esposte, pa- zienti immuno-depressi, pazienti affetti da ar- trite reumatoide) e la possibile acquisizione ospedaliera di microrganismi multi resistenti possono contribuire al significativo aumento delle infezioni dell’osso.

Che cos’è l’osteomielite
Si definisce osteomielite un processo in-fiammatorio con distruzione ossea causata da un agente patogeno infettivo. 
L’infezione può coinvolgere la midollare ossea, la parte interna dell’osso, la corticale esterna, il periostio ed i tessuti molli circostanti.
La diffusione dell’infezione può avvenire:
• contaminazione diretta (traumi con fratture esposte)
• contiguità: infezione dei tessuti molli e diffusione secondaria all’osso
• diffusione ematica (attraverso il torrente circolatorio)


Forme cliniche
Si distingue in:

osteomielite acuta (caratterizzata da febbre, dolori e segni locali di infiammazione);
osteomielite cronica: febbricola, lieve dolenzia, arrossamento limitato e successivamente tra- gitto fistoloso cutaneo.
Il germe infettante è solitamente lo Stafilococco Aureo, ma anche altri possono essere causa di infezione.
La diagnosi si basa su molteplici dati ottenuti da indagini cliniche (anamnesi del paziente, esame clinico del paziente), strumentali (radiografie, TAC, RMN, scintigrafia ossea) e di la- boratorio.
La terapia si basa essenzialmente sui seguenti aspetti:
- isolamento del germe infettante e terapia antibiotica mirata sotto controllo dell’infettivologo;
- trattamento chirurgico che prevede l’asportazione del tessuto infetto, la resezione ossea, e la pulizia del canale midollare, cioè della parte interna dell’osso, con la collaborazione, quando necessario di un chirurgo plastico per ripristinare eventuali perdite di sostanza muscolare e cutanea.
L’osteomielite può essere una patologia invalidante per la persona, con importanti implica- zioni socio - assistenziali ed elevati costi morali per le sofferenze determinate nella persona.
Necessita:
• collaborazione multidisciplinare in centri altamente specializzati dove dovranno cooperare il chirurgo ortopedico, l’infettivologo e, se necessario, il chirurgo plastico
• corretta classificazione del paziente con attenta valutazione dei rischi connessi ad eventuali interventi chirurgici
• adeguata indicazione terapeutica. 
Dott. Giuseppe Cicero
Specialista in Ortopedia e Traumatologia
Consulente Larc



Realizzazione grafica e stampa
SGI S.r.l. e La Terra Promessa
Sito realizzato da Avarice S.r.l.
LARC S.p.A. Sede legale
C.so Venezia 10 - 10155 TORINO
PIVA 02226050017 / REA 540147 Cap.soc: 300.000€ i.v.




Pubblicato su Blogger oggi 30 Aprile 2012 alle ore 14,48 da: Giuseppe Pinna de Marrubiu

(Scheda 35) Osteomielite: sintomi, cause, cure e prevenzione.

Osteomielite:
sintomi, cause, cure e prevenzione
Di Giuseppe Pinna per S. O. S. - “Osteomielitici d’Italia” - Onlus «Centro Servizi Informativi On-line per Osteomielitici».

L'osteomielite è il termine medico usato per descrivere per un'infezione in un osso.
Le infezioni possono raggiungere un osso viaggiando attraverso la circolazione sanguigna o la diffusione da tessuti circostanti.
L'osteomielite può anche iniziare nello stesso osso se un infortunio espone l'osso ai germi.
Nei bambini, l'osteomielite più comunemente colpisce le ossa lunghe delle gambe e del braccio, mentre negli adulti si hanno maggiori probabilità di sviluppare l'osteomielite nelle ossa che compongono la spina dorsale (vertebre).
Le persone che soffrono di diabete possono sviluppare l'osteomielite nei piedi se hanno ulcere del piede.
Una volta era considerata una condizione incurabile, ma oggi l'osteomielite può essere trattata con successo.
Sintomi

Segni e sintomi di osteomielite sono:
  • Febbre o brividi
  • Irritabilità o letargia nei bambini piccoli
  • Dolore nella zona del contagio
  • Gonfiore, calore e rossore su tutta l'area del contagio
A volte l'osteomielite non provoca segni e sintomi o si hanno segni e sintomi che sono difficili da distinguere da altri problemi.
Consultare il medico se si verificano peggioramento del dolore osseo insieme con la febbre.
Se si è a rischio di infezione a causa di una condizione medica o un intervento chirurgico, consultare il medico immediatamente se si notano segni e sintomi di un'infezione.
osteomielite acuta vetrino1.jpgCause
La maggior parte dei casi di osteomielite sono causati da batteri stafilococco, un tipo di germe che si trova comunemente sulla pelle o nel naso anche in individui sani.
I germi possono entrare in un osso in una varietà di modi, tra cui:
  • Attraverso il flusso sanguigno. I germi in altre parti del corpo - ad esempio da polmonite o infezione del tratto urinario - possono viaggiare attraverso il flusso sanguigno verso un punto debole.
  • Da una infezione nelle vicinanze. Se una ferita si infetta, i germi possono diffondersi all'osso vicino.
  • Contaminazione diretta. Ciò può verificarsi se si è rotto un osso così gravemente che una parte di esso è sporge attraverso la pelle.
Fattori di rischio

Le ossa sono normalmente resistenti alle infezioni.
Affinchè l'osteomielite si verifichi una situazione che rende le ossa più vulnerabili deve essere presente.

Ferita recente o chirurgia ortopedica

Una frattura grave o una ferita profonda crea la situazione ottimale afficnhè l'infezione si verifichi.
Un intervento chirurgico per riparare le ossa rotte o sostituire articolazioni usurate può anche accidentalmente aperire un percorso per i germi.
















Sostanze per via endovenosa                                                                                                                                                                             Le persone che fanno uso di droghe per via endovenosa hanno più probabilità di sviluppare l'osteomielite, perché in genere utilizzano aghi non sterili.
Complicazioni

Le complicazioni possono includere:
  • Osteonecrosi.                                                                                                                       Un'infezione nell'osso può impedire la circolazione del sangue all'interno dell'osso, con conseguente necrosi delle ossa. L'osso può guarire dopo un intervento chirurgico per rimuovere piccole sezioni di osso necrotico. Se una grande sezione di osso è perduto, tuttavia, può essere necessario amputare l'arto per prevenire la diffusione dell'infezione.
  • Artrite settica. In alcuni casi, l'infezione può diffondersi all'interno delle ossa.
  • Crescita ridotta. Nei bambini, il luogo più comune per l'osteomielite è nelle aree di accrescimento ovvero le cartilagini. Una crescita normale può essere interrotta nelle ossa infette.
  • Il cancro della pelle. Se l'osteomielite ha provocato una ferita aperta che sta creando pus, la pelle circos- tante è a più alto rischio di sviluppare il cancro a cellule squamose.
Diagnosi

Il medico può ordinare una combinazione di test e procedure per diagnosticare l'osteomielite e per determinare quale germe causa l'infezione.

Gli esami del sangue

Esami del sangue possono rivelare elevati livelli di globuli bianchi e altri fattori che possono indicare che il corpo sta combattendo un'infezione. 
Se l'osteomielite è stato causata da un'infezione nel sangue, i test possono rivelare a carico di quali germi.
Tuttavia, le analisi del sangue danno solo indizi che il medico usa per decidere ulteriori test e le procedure da adottare.

Esami radiografici
  • Raggi-X. I raggi X possono rivelare danni al tessuto osseo. Tuttavia, i danni potrebbero non essere visibili fino a quando l'osteomielite è acuta.
  • Tomografia computerizzata (TAC).
  • La risonanza magnetica (MRI).
Biopsia ossea

La biopsia ossea è il gold standard per la diagnosi di osteomielite, perché può anche rivelare il particolare tipo di germe che ha infettato il tessuto osseo. 
Conoscere il tipo di germe consente al medico di scegliere un antibiotico che funziona particolarmente bene per quel tipo di infezione. 
Una biopsia richiede l'anestesia e la chirurgia per accedere all'osso. 
In alcune situazioni, un chirurgo inserisce un lungo ago attraverso la pelle per fare una biopsia. 
Questa procedura richiede anestetici locali per intorpidire la zona in cui è inserito l'ago.



















Problemi di circolazione

Quando i vasi sanguigni sono danneggiati o bloccati, il corpo ha difficoltà a distribuire le cellule che combattono le infezioni. 
Ciò che inizia come un piccolo taglio può progredire a un'ulcera profonda che può esporre i tessuti profondi alle infezioni. 
Malattie che compromettono la circolazione del sangue sono:
  • Diabete
  • Malattia arteriosa periferica, spesso legata al fumo
  • Malattie epatiche
Tubi medicali

Questi tubi sono spesso una necessità medica, ma possono anche servire come superstrade per i germi. L'utilizzo di questi tubi medici mette a rischio di infezioni, e in generale, può portare a osteomielite
Gli esempi includono:
  • Macchine per la dialisi
  • Cateteri urinari
  • Cateteri venosi a volte chiamati linee centrali, che possono rimanere impiantati nel corpo per mesi o anni
































osteomielite acuta1.jpg
Trattamenti e cure

I trattamenti più comuni per l'osteomielite sono antibiotici e intervento chirurgico per rimuovere porzioni di osso che sono infetti o in necrosi.

Farmaci

Una biopsia ossea rivelerà che tipo di germe causa l'infezione, per cui il medico potrà scegliere un antibiotico che funziona particolarmente bene per quel tipo di infezione. 
Gli antibiotici sono solitamente somministrati attraverso una vena del braccio per almeno sei settimane. 
Gli effetti collaterali possono includere nausea, vomito e diarrea.

Chirurgia

A seconda della gravità dell'infezione, la chirurgia dell'osteomielite può includere una o più delle seguenti procedure:
  • Drenare la zona infetta. L'apertura dell'area intorno alla osso infetto consente al chirurgo di eliminare ogni pus o liquido che si è accumulato in risposta alle infezioni.
  • Togliere l'osso e il tessuto malato. In una procedura chiamata sbrigliamento, il chirurgo rimuove la maggior quantità di osso malato possibile, prendendo un piccolo margine di osso sano per assicurarsi che tutte le aree infette siano state rimosse.
  • Ripristinare il flusso di sangue all'osso. Il chirurgo può riempire qualsiasi spazio vuoto lasciato dalla pro- cedura di sbrigliamento con un pezzo di osso o altri tessuti, come pelle o  muscoli, da un'altra parte del cor po. A volte filler temporanei vengono inseriti in questa tasca finché non si è abbastanza sani da sottoporsi a un trapianto osseo o ad un innesto di tessuto. L'innesto aiuta l'organismo a riparare i vasi sanguigni dan- neggiati e a formare nuovo tessuto osseo.
  • Rimuovere eventuali corpi estranei. In alcuni casi, corpi estranei, come le placche chirurgiche o viti poste nel corso di un precedente intervento chirurgico, possono essere rimosse.
  • Amputare l'arto. Come ultima risorsa, i chirurghi possono amputare l'arto interessato per evitare che l'infe- zione si diffonda ulteriormente.
Prevenzione

Ridurre il rischio di infezione riduce anche il rischio di sviluppare l'osteomielite
In generale, prendere precauzioni per evitare tagli e graffi, questo è il modo in cui i germi hanno un facile accesso al corpo. 
Se ci si taglia o graffia, pulire l'area immediatamente e applicare un bendaggio pulito. 
Controllare le ferite frequentemente per eventuali segni di infezione.

referenze

Fort GG, et al. Osteomielite. In: Ferri FF. Advisor Clinica Ferri 2010. Philadelphia, Pa.: Mosby Elsevier, 2009. Letta 26 MARZO 2010.
Chihara S, et al. Osteomielite. Malattia-un-mese. 2010; 56:6.
Lalani T. Panoramica di osteomielite negli adulti. http://www.uptodate.com/home/index.html. Letta 26 MARZO 2010.
Infezioni. American Academy of Orthopaedic Surgeons. http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=A00197. Letta 26 MARZO 2010.
Berbari EF, et al. Osteomielite. In: Mandell GL, et al. Mandell, Douglas e Bennett Principi e Pratica di Malattie Infettive. 7a ed. Philadelphia, Pa.: Churchill Livingstone Elsevier, 2009. Letta 29 MARZO 2010.
Dabov DB. Amputazione di osteomielite. In: Canale S., et al. Campbell Operativa Ortopedia. 11 ° ed. Philadelphia, Pa.: Mosby Elsevier, 2007. Letta 29 MARZO 2010.
Powered by Movable Type
This blog is licensed under a Creative Commons License.


Pubblicato su Blogger oggi 30 Aprile 2012 alle ore 12,00 da: Giuseppe Pinna de Marrubiu









Salute e Medicina


domenica 29 aprile 2012

(Scheda 34) Cicatrici post-chirurgiche di grado elevato in postumi di interventi chirurgici ripetuti per Osteomielite al femore con parecchi episodi fratturativi.

Cicatrici post-chirurgiche di grado elevato in postumi di interventi chirurgici ripetuti per Osteomielite al femore con parecchi episodi fratturativi. 
Di Giuseppe Pinna per S. O. S. - “Osteomielitici d’Italia” - Onlus  «Centro Servizi Informativi On-line per Osteomielitici».

Cicatrici gravi trattamento complesso: taping kinesiologico®, massaggio trasverso profondo, cupping therapy, InterX, crochetage, stretching posturale globale.

 
Cicatrici post-chirurgiche di grado elevato
Trattamento complesso con: taping kinesiologico®, massaggio trasverso profondo, cupping therapy, InterX, crochetage, stretching posturale globale. 


A cura del Prof. Rosario Bellia
Docente di taping kinesiologico® presso Università  Statale di Valencia (Spagna)
Fisioterapista della  nazionale  italiana della F.I.H.P.
Articolo pubblicato nella rivista “Riabilitazione Oggi” del mese di dicembre 2010

             Presentazione del caso                                     
Argomentiamo di una donna di 51 anni che presenta delle cicatrici con cheloidi molto importanti in postumi di interventi chirurgici ripetuti per osteomielite al femore con parecchi episodi fratturativi.
Nell’agosto del 1968 ha cominciato ad avere forti dolori al femore sx con tumefazione ed arrossamento lo- cale. 
Ricoverata dapprima in un ospedale siciliano, dove le veniva diagnosticata l’osteomielite, le è stato pertan-to confezionato un apparecchio gessato pelvi podalico oltre alle cure farmacologiche.
Verso la metà di settembre veniva trasferita all’Istituto Ortopedico Rizzoli di Bologna dove veniva rimosso l’apparecchio gessato. 
Nel compiere un movimento nel letto, la paziente riportava una frattura patologica del femore sx, per cui ve niva confezionato ancora un apparecchio gessato pelvi podalico.
Trasferita all’Istituto Elioterapico Codivilla Putti e Villa Blu a Cortina D’Ampezzo, vi è rimasta ricoverata per un anno.
A settembre 1971 si è ripresentata l’osteomielite
Ricoverata a Winterthur in Svizzera è stata sottoposta a vari interventi per l’asportazione dei sequestri, di un sistema fistoloso composto di tessuti muscolari e cutanei.
La gamba sx presentava un accorciamento di 55mm.
Nel 1984 si è reso necessario un nuovo ricovero all’Ospedale Civile di Lecco, dove la donna è stata sot-toposta al trattamento con la metodica Ilizarov.
Nel 1987, dopo tre anni in diversi ospedali di lunga degenza, è stata visitata dal Prof. Ilizarov in persona che, analizzato il caso e le problematiche connesse, ha indicato la tecnica operatoria da eseguire nel caso specifico.
Eseguito l’intervento che era stato indicato da Prof. Ilizarov in persona, finalmente nel 1988 la paziente poteva togliere l’apparato di fissatori esterni Ilizarov.
L’asimmetria degli arti, dopo l’intervento, è di modeste entità anche se permane una forte limitazione arti- colare al ginocchio per le cicatrici retraenti, che sono presenti nella coscia sx della paziente, come postumi dei vari interventi chirurgici.
La cicatrice nella zona del tensore della fascia lata è ininfluente ai fini della mobilità, mentre quella in zona mediale, che si sviluppa dal terzo superiore del quadricipite fino al vasto mediale obliquo, risulta più retrat-ta. Questo, tanto da limitare la flessione al 20°, con un punto retraente molto marcato all’altezza in cui vi era l’ancoraggio delle viti del fissatore esterno Ilizarov.
a) Generalità sull’Osteomielite 

Eziologia

Sostenuta soprattutto da batteri, fra cui il più diffuso è lo stafilococco aureo.
Gli agenti patogeni più comuni variano a seconda dell’età: nei bambini vi è soprattutto l’Escherichia coli, mentre negli adulti sono più frequenti altri generi di gram negativi (Klebsiella spp.Enterobacter spp. ePseudomonas spp.). 
Può essere causata anche da funghi, virus o parassiti
L’Osteomielite è l’infezione più grave che può verificarsi a danno della struttura scheletrica
Può essere determinata anche dalla crescita anomala delle ossa o in seguito a esposizioni di gravi fratture
L’infezione ossea può derivare da diverse cause: a seguito della diffusione ematogena di un focolaio infettivo distante, in seguito a lesioni traumatiche profonde, in seguito ad interventi chirurgici ortopedici o per diffusione dei batteri da una struttura infetta vicina.

Epidemiologia

L’Osteomielite è più diffusa in età infantile nei paesi meno industrializzati, mentre nei paesi più progrediti, al contrario si mostra maggiormente negli adulti.

 

Classificazione

Da un punto di vista clinico presenta forme ad andamento acuto e cronico:
La differenzazione fra forma acuta e forma subacuta è la durata dei sintomi e dei segni clinici: nella prima meno di 14 giorni, nella seconda più di 14 giorni. 
Si definisce cronica quando perdura per più di 6 settimane o nei casi in cui si determina la formazione di sequestri ossei.

Profilo clinico

sintomi e segni clinici variano a seconda del luogo colpito; possono anche manifestarsi con tume- fazione o  limitazione dei movimenti. 
Nella forma acuta si osserva febbre e forti dolori; si possono mostrare, inoltre, infezioni croniche e artrite settica
Nella forma subacuta, le manifestazioni sono lievi o anche assenti (asintomatico).
Nel caso in esame si sono verificati: tumefazione, febbre e forti dolori.

Diagnosi

Solitamente l’ostiomielite viene diagnosticata in ritardo. 
Anche le radiografie inizialmente non mostrano alcun cambiamento, in quanto le prime anomalie sono visibili circa 2 settimane dopo l’inizio dell’infezione
Per anticipare tal periodo di attesa si procede a esami ematochimici, con valutazione della velocità di eritrosedimentazione (la VES) e la proteina C reattiva (la PCR)
Si arriva ad utilizzare sofisticate tecniche di imaging (come la scintigrafia con Tecnezio 99m) solo in particolari casi, quando la diagnosi non è chiara. 
La risonanza magnetica è l’esame che fornisce risultati migliori, benché nei bambini vi possa essere una difficoltà di utilizzo a causa della necessità di sedazione. 
Esistono altri esami diagnostici come l’ultrasonografia che riesce a dare un quadro sulla grandezza dei danni accessori (come nel caso di un ascesso subperiostale). 
La biopsia viene preferita nella forma subacuta.

Diagnosi differenziale

Occorre differenziare l’osteomielite dall’artrite settica e dalla cellulite, in quanto anche queste pato- logie si caratterizzano per la limitazione dei movimenti; tuttavia, la presenza di eritema le differenzia dall’osteomielite
Inoltre, anche fratture e masse tumorali possono avere manifestazioni simili. 
La leucemia, soprattutto nelle forme acute, mostra un quadro clinico simile (dolore, zoppia, febbre e osteopenia rilevata da radiografie). 
In questo caso, occorre fare attenzione ad altre manifestazioni come la presenza di ecchimosi o discrasie leucocitarie. 
Per il sarcoma di Ewing, la differenzazione avviene tramite biopsia.

 Prognosi

Agli inizi del XX secolo, circa il 20% dei pazienti con una osteomielite diffusa andavano incontro alla morte
Con le metodiche di nuova concezione, il rischio di morte  si è ridotto, pur rimanendo del 5% circa a causa delle possibili complicanze.

Terapia

Terapia medica dell’Osteomielite Cronica (OMC)

  • Immunoterapia di Stimolazione Batterica (ITSB), indicata per i gruppi A, B e C, venne introdotta        dal Dott. Enrico Savoini negli anni ’60, nell’Istituto Codivilla Putti a Cortina d’Ampezzo.
  • Ossigenoterapia Iperbarica (OTI), indicata per i gruppi A, B e C. La Ossigenoterapia Iperbarica potenzia l’efficacia di gruppi di antibiotici e aumenta l’efficacia macrofagica sotto stimolazione della Immunoterapia di Stimolazione Batterica.
  • Reclutamento di tutte le risorse mediche per migliorare le condizioni generali del paziente OMC. Indicato per i gruppi B e C. Fra queste, la più comune è cessare il consumo di sigarette, alcool e sostanze voluttuarie in genere.
  • Terapia Antibiotica Soppressiva indicata nel gruppo C.
La Stadiazione della Osteomielite Cronica, secondo la classificazione di Cierny-Mader (UTMB), pun-tualizza che la percentuale di guarigione è massima nei pazienti OMC di gruppo A. 
Decresce nei BL, nei BS e ulteriormente nei combinati BL-S. 
E’ bassa nei C. 
Su un piano teorico, i provvedimenti medici dovrebbero “trasformare” i pazienti OMC di gruppo C nel gruppo B e quelli B nel gruppo A, aumentando per ciascuno di essi la percentuale di successo tera- peutico.

Terapia chirurgica dell’Osteomielite Cronica (OMC)

E’ successiva alla terapia medica.
Stadio I: pulizia dello spazio midollare, prelievi per ABG, eventuale contro-apertura del canale midollare, lavaggio continuo postoperatorio per 3 gg con antisettici, ABT generale e, con l’esito dell’ABG, ABT mirata per 4/8 settimane, possibilmente associata a Ossigenoterapia Iperbarica.

Stadio II: pulizia chirurgica dei tessuti ossei necrotici e dei tessuti molli atrofici infetti. L’alta incidenza di estese superfici di compromissione cutanea rendono frequente la collaborazione con la Chirurgia Plastica per innesti muscolari vascolarizzati di copertura.
Stadio III: pulizia chirurgica dei tessuti ossei necrotici e dei tessuti molli atrofici infetti. La maggiore estensione della Osteomielite Cronica può far rendere necessario adottare provvedimenti specifici per evitare il rischio di fratture patologiche.
Stadio IV: procedimento analogo allo stadio III. Quando vi è una pseudoartrosi infetta, i fissatori esterni rappresentano la risorsa chirurgica più affidabile. La metodica ed il fissatore di Ilizarov sono di frequente le scelte più indicate. 
Tratto da: Istituto ortopedico Rizzoli di Bologna, Dr. Giovanni Gualdrini

Complicanze

Fra le possibili complicanze:
  • Osteomielite ricorrente. Questo rischio viene diminuito con l’allungarsi della terapia farmacolo- gica.
  • Disseminazione a distanza, rara. Si riscontra nella forma acuta.
  • Frattura patologica nel contesto delle strutture ossee necrotiche, in riassorbimento o neo-formate.
  • Arresto della crescita.
b) Generalità sulle cicatrici e sulle patologie correlate
Le cicatrici, di per sé, non rientrano nella categoria delle patologie. Tuttavia, se dotate di deter- minate caratteristiche, esse possono diventare fonte di alterazioni posturali, di dolori, di disagi organici o respiratori,  dunque fonte di patologie.
La loro “reattività”  può essere valutata con test chinesiologici di forza, per stabilire il grado di coinvolgimento negativo all’interno del sistema organico.
Sotto la voce generica di cicatrici vengono inclusi: interventi chirurgici, ferite, abrasioni profon- de, ustioni, tatuaggi.
Tutto ciò che altera lo stato della pelle  e la sua integrità, spesso il tessuto cicatriziale crea ade- renze sottocutanee, perdita di elasticità (cheloidi), oltre a trazione meccanica sul tessuto circos- tante (pelle, muscolo, organi interni,ecc.).
Da quanto sopra esposto si possono classificare le seguenti conseguenze:
a) Danno meccanico (elasticità);
b) Danno energetico (blocco energetico).
La cicatrice chirurgica della nostra paziente è di notevole dimensione, con elevata superficie  ricoperta da cheloidi, che risultano “accollati” ai piani profondi del sottocute.
La flessione del ginocchio provoca un “infossamento” delle cicatrice nella porzione mediale del quadricipite; ciò sta ad indicare che il tessuto non ha la giusta elasticità in fase di flessione per “ancoraggio” profondo della cicatrice, specie nel punto in cui c’erano le viti del fissatore esterno l’Ilizarov.
c) Screening test:
esame posturale completo
1)visione frontale: pronazione del piede dx, dismetria arti inferiori con sx più corto di circa 2 cm; spostamento dell’asse di carico verso sx. Torsione del bacino sx avanti. Nel complesso la colonna vertebrale è ben compensata.
2) visione laterale: rettilinearizzazione della lordosi lombare, flessione di circa 10° del ginocchio sx.
3)visione posteriore: valgismo del ginocchio dx con pronazione del piede.
  • mobilità articolare specifica dell’arto inferiore (ROM)
a) Flessione passiva del ginocchio 20°, attiva 10°
b) Estensione dell’anca da prona 30°
c) Elevazione attiva da supina   75°
d) Abduzione attiva-assistita 70° 
  • Osservazione della cute e valutazioni dei cheloidi
La paziente presenta due cicatrici profonde: una nella zona mediale della coscia ed una in direzione del tensore della fascia lata, oltre ad alcune cica- trici postume da fissaggio dei fissatori Ilizerof nella zona inserzionale del retto femorale e vicino al gi- nocchio.
La cicatrice che risulta più importante nella limita- zione della mobilità del ginocchio è quella nella zo- na mediale, che è anche molto “accollata” e retra- ente. Per questo motivo, si sceglie di concentrare il lavoro di “scollamento” in modo particolare su questa porzione anatomica.
c) Descrizione del protocollo riabilitativo:

                                               5. Massaggio trasverso  profondo (MTP o Cyriax)
Questo massaggio consente di:
d) mantenere la mobilità dei tessuti salvaguardando il movimento fisiologico, evitando la formazione di cross-links tra le varie fibrille. 
Le fibrille di collagene che si formano durante il pe-riodo del trattamento si sviluppano in modo corretto e più aderente alle necessità funzionali dell’organis- mo;
e) produrre iperemia locale per diminuire il dolore e regolare il flusso di substrati e metaboliti;
f) orientare le fibre di collagene nel modo più idoneo      per resistere agli stress di natura meccanica;
g) stimolare i meccano recettori per inibire i messaggi afferenti nocicettivi (teoria del Gate Control).
Con questa tecnica si riesce ad evitare che, nel tessuto fibroso leso, possa generarsi una infiam-mazione che si auto-perpetua. 
Quindi, lo scopo della suddetta tecnica è aiutare la formazione di una cicatrizzazione funzionale.
Individuato il punto da trattare, si esegue il massaggio, che va praticato con la punta di un dito, so-litamente il dito indice rinforzato dal medio, effettuando un movimento di va e vieni che deve avvenire sempre in senso trasversale all’orientamento delle fibre della struttura anatomica lesa, senza provo- care frizioni sulla cute. 
E’ necessario pinzare la cute nella zona dei cheloidi e cercare di mobilizzare il sottocute con movi-menti contrapposti delle mani. 
Si sceglie di praticare questa tecnica per prima, in modo da preparare la zona da trattare con una buona viscosità tissutale e iperemia per il proseguo del trattamento.
  1. 5. Neuroregolazione interattiva con InterX
Viene utilizzato un dispositivo elettromedicale (InterX) che emette degli impulsi elettrici bifasici sinusoidali smorzati i quali, grazie al feedback interattivo, si modificano autonomamente a seconda dell’impedenza cutanea. 
La Terapia InterX favorisce la Neuromodulazione Interattiva a livello del Sistema Nervoso Centrale (ipotalamo e corteccia visiva del cervello) al fine di ottenere:
a) importante azione antalgica
b) attivazione del Sistema di Autoregolazione
La terapia attiva il nostro sistema di autoregolazione alla produzione di:
neuropeptidi, peptidi regolatori, citochine etc. che generano riduzione di infiammazione, edema e dolore, con conseguente diminuzione dei tempi di recupero da un infortunio.
Le modalità applicative in questo caso specifico sono state:
programma acuto 180 di frequenza e 60 % di intensità per circa 8 minuti con cursore in movimento lungo la zona con i cheloidi.
3) cupping therapy
meccanismo d’azione   
La tecnica consiste nel creare un vacuo all’interno di un serbatoio (vetro, bambù, bachelite o plastica) ap- poggiato sulla pelle, che attira il tessuto superficia- le, favorendo lo smaltimento delle tossine e dei liqui di in esubero. 
E’ stato dimostrato che il corpo viene interessato fi- no a quattro pollici di spessore dei tessuti, gene- rando i seguenti effetti:
a) iperematizzazione locale anche per più giorni
b) effetti riflessi su organi distanti
c) mobilizzazione del tessuto connettivo subdermico
d) liberazione dei vasi linfatici “schiacciati”
e) mobilizzazione delle tossine e dei liquidi eccedenti
f) aumento del metabolismo e  miglioramento del rifornimento di ossigeno
g) Stimolazione del sistema immunitario e dei processi di riassorbimento nella pelle necessari per l’eliminazione delle tossine dai tessuti connettivali.
La coppettazione è in grado, attraverso diversi meccanismi, di esplicare differenti azioni. Essa può:
  1. influenzare direttamente in sede un connettivo alterato: cicatrici, disturbi dell’irrorazione locale, ecc.;
  2. mettere in movimenti meccanismi generali di regolazione dinamica del circolo sanguigno. Il con- nettivo sottocutaneo e’ molto ricco di sottili vasi sanguigni che, per costrizione o per dilatazione, possono considerevolmente variare il proprio contenuto in sangue. Ogni applicazione con la tec- nica della coppettazione provoca un evidente e duraturo arrossamento cutaneo, quale espres-sione di una dilatazione dei vasi sanguigni cutanei e, con ciò, una contemporanea sensazione lo- cale di calore.
  3. Per mezzo di modificazioni dell’irrorazione sanguigna, la mobilizzazione meccanica e il massag-gio con le coppette del tessuto connettivo sottocutaneo possono influenzare la reazione chimica tissutale (pH) e, quindi, la capacita locale o generale del tessuto connettivo a trattenere acquaAttraverso diverse vie, la coppettazione, può stimolare impulsi nervosi e, per mezzo di riflessi il cui arco si chiude nel sistema nervoso centrale, può provocare reazione anche in organi molto lontani.
In queste azioni nervose dobbiamo distinguere una componente generale (vale a dire interessamento di tutto il corpo), e processi riflessi, localmente più delimitati.
E’ stata utilizzata una modalità di coppette in movimento per ridurre al minimo il rischio di procurare ecchimosi, una delle controindicazioni più frequenti di questa tecnica. 
La sensazione, sia visiva che quella riferita dalla paziente, è stata indubbiamente ottima.
4) Crochetage  
Il tessuto connettivo fibroso rappresenta il 60% del- la massa corporea.
Con tante diversificazioni, le cellule specializzate cos tituiscono un’unica Fascia, formando un labirinto che pervade tutto l’organismo creando delle intime con-nessioni fra i vari distretti corporei.
Questa rete fasciale deve rimanere sempre libera nei movimenti.
Una tensione in un punto di blocco influisce su tutta la fascia.
L’azione di una contrattura muscolare dà aderenza tissutale della componente fibrosa. 
La liberazione per effetto meccanico semplice è preferibile.
Il crochetage morbido permette di togliere senza dolore il blocco biomeccanico per ritrovare lo sche- ma primario, grazie alla forma e alla consistenza degli attrezzi utilizzati.
La trazione del gancio morbida provocherà la liberazione delle aderenze nelle zone della fibromiosite. Nel caso di cicatrici, si utilizza questa metodica, per scollare la parte rigida dei cheloidi, con risultati straordinari di scollamento delle aderenze cicatriziali.
Si può utilizzare anche “sfregando”, con leggera pressione, la porzione convessa dell’attrezzo in mo- do longitudinale rispetto alle fibre muscolari, con azione di “sbrigliamento” muscolare classico (pialla).
Interessante la possibilità prospettata di allontanamento di eventuale “nodosità” tissutale dalla zona dove sono presenti terminazioni nervose, che generano il dolore, con risultato immediato di migliora- mento del sintomo.
I princìpi su cui si basa la tecnica sono:
- risoluzione dei punti trigger
- recupero della elasticità e capacità contrattile del muscolo
- ripristino delle attività fasciale
- riduzione della gelificazione delle proteine interstiziali
- miglioramento della microcircolazione
- attivazione delle fagocitosi
- risoluzione della irritazione neuropatica.
Il trattamento si applica avvalendosi di uno speciale arsenale terapeutico ideato ed ottimizzato per la metodica.
E’ stata utilizzata, nel caso specifico, una tecnica non ”invasiva” con manualità morbida e con azione di scollamento graduale. 
I risultati sono stati buoni e senza procurare ecchimosi.
 1. 5.  stretching: CHRS (contract-hold-relax-stretch)
Esecuzione: questa tecnica è detta anche “allungamento post-isometrico”, “allungamento propriocet tivo-neuromuscolare”, “tecnica di affaticamento e rilassamento”.
Si richiede di mantenere isometricamente la contrazione (secondo i diversi Autori la durata deve essere dai 3 ai 15 secondi; si utilizza uno sforzo che va dal 30%-50% al 100% della forza massima), quindi si allunga il muscolo stesso Ciò può essere ripetuto da tre a cinque volte.  

Meccanismo d’azione: questa tecnica di allungamen nto si basa sul fatto che alla contrazione statica segue una fase di rilassamento del muscolo stesso (attività riflessa di Hofmann).
Indicazioni: secondo Einsingbach, questo metodo è la modalità più efficace per allungare le strutture muscolari che limitano il movimento, quindi per mi- gliorare la mobilità, renderla più agevole, se il movi- mento attivo risulta doloroso (in pratica è un esercizio analogo al mantieni-rilassa” e al “contrai-rilassa” utilizzati nelle PNF).
L’attuazione di questa tecnica con la nostra paziente è stata molto proficua, tanto che, nella fase di “mo- bilizzazione-tenuta” si vedeva il ginocchio migliorare notevolmente nella flessione. Inoltre, la paziente rife riva una sensazione di sblocco, di migliore circolazio- ne sanguigna e di forza. 
Quando il paziente è collaborante e motivato, questa tecnica riesce a dare risultati veramente ottimi, ma è da collocare dopo le altre tecniche che hanno un effetto di mobilizzazione dei tessuti e una pre-parazione della densità del connettivo.
Si può apprezzare la mobilità della rotula, che serve come parametro di riferimento per valutare l’azio ne di sblocco avvenuto verso la flessione del ginocchio. 
Nel nostro caso si verifica, a fine seduta, una notevole sensazione di “scrocchio” della rotule per con-dropatia pregressa, che sta ad indicare il miglioramento della ROM in flessione.
6) taping kinesiologico®
Questo metodo è basato sul processo di guarigione naturale che, assistendo il corpo nell’attivazione dei processi fisiologici dei tessuti traumatizzati, lo ripor- ta nello stato di salute.
Tutti gli organismi hanno una capacità innata (deter- minata geneticamente) di auto-regolazione che per- mette il raggiungimento di un equilibrio omeostatico e di una possibilità di auto-guarigione.
In risposta a un’aggressione esterna, il corpo inizia un processo di “riparazione-rimodellamento” attra- verso la risposta infiammatoria.
L’ostruzione della circolazione dei fluidi può derivare da fattori intrinseci (all’interno dei tessuti) o fattori estrinseci, che esercitano una pressione interna.
 Il processo infiammatorio è il fattore principale di “perturbazione” della circolazione dei fluidi e dà ori- gine, dopo la fase acuta, a:


- aderenze                          – contratture
- squilibri muscolari             – edema interstiziale.
La superficie corporea coperta dal taping kinesiologico forma con- voluzioni nella pelle che aumentano lo spazio interstiziale e, riducen- do la pressione, permettono al sistema linfatico e sanguigno di dre- nare liberamente i fluidi. Si viene così a creare un “volano” di azioni che permettono al corpo di auto guarirsi biomeccanicamente.
Nel nostro caso è stato applicato il taping kinesiologico®  con due traiettorie:
1) due ventagli deconmpressivi al ginocchio dalla posizione di massi- ma flessione per avere un’azione “di spazio” nell’articolazione (deco- aptazione);
2) due nastri tagliati a doppia Y per avere un’azione mobilizzante del- la cicatrice con la tecnica Jiggled.
Con questa tecnica si è continuato l’effetto di mobilizzazione del trat- tamento per altri 5 giorni, poiché il nastro viene rimosso al quinto giorno.

e) conclusioni e considerazioni 
Dopo aver fatto un’analisi funzionale iniziale si è proceduto per cercare di sbloccare l’articola-zione del ginocchio, che risultava bloccato e quindi consentiva una deambulazione molto scoor-dinata e con un andamento caratterizzato da una notevole zoppia.
Il programma riabilitativo adottato ha consentito un indubbio miglioramento a carico della funzio nalità articolare del ginocchio che, nella situazione iniziale, presentava significative compromis-sioni. Ciò limitava la vita quotidiana della paziente ed inoltre dava origine a dei sovraccarichi funzionali di altre di strutture per compenso.
Attraverso tecniche specifiche di intervento sulla mobilizzazione delle strutture connettivali (che loidi, retrazioni fasciali, densificazione muscolare, ecc.) si è reso possibile agevolare la mobilità del ginocchio, che migliorando la motricità globale e la deambulazione ha stimolato positiva- mente l’aspetto circolatorio generale.
La paziente stessa riferisce queste sensazioni generali che a mio avviso sono interessanti:
“Per quanto riguarda le mie sensazioni sono molteplici. Dal punto di vista fisico durante la seduta di fisio- terapia sono molto, molto incuriosita ad ascoltare una parte del mio corpo che pensavo fosse insensibile. Sento dei guizzi, delle cose che pulsano e si muovono. In punti in alto del femore questa ritrovata sen-sibilità mi fa proprio sentire con più forza che qualcosa si stacca,  mentre verso la parte inferiore sento 
solo che si sta sensibilizzando un pochino. Il risultato comunque è 

durevole, tanto che nella parte alta del femore mi sembra di avere la 
gamba “gonfia”. Un’altra cosa che avverto è che, mentre 
cammino, “piego” molto la gamba e questo mi porta a stancarmi 
meno durante il tragitto. La gamba è molto più forte”.
La mobilità e la deambulazione sono notevolmente migliorate, cosi come la sensibilità cutanea della zona interessata. Apprezzabile è il miglioramento della sensibilità propriocettiva dell’arto inferiore e della zona interessata in particolare da cicatrici.
E’ stata fatta una precisa scelta terapeutica, di non ricercare una mobilità del ginocchio su- periore ai 60° di flessione, per evitare di scatenare una sintomatologia dolorosa del ginocchio stesso, che presenta una notevole gonartros,i con una condropatia molto avanzata (come riportato dalla RM). 
Questo lavoro originale sul trattamento riabilitativo delle cicatrici retraenti in postumi di osteomielite è stato condotto seguendo lo spirito della ricerca di modalità innovative per mi- gliorare l’iter riabilitativo ed ottimizzare i tempi, sempre nel rispetto delle condizioni del paziente.
f) bibliografia e sitografia
  • R. Bellia -  Traumatologia nel pattinaggio a rotelle corsa: utilizzo dell’InterX e del taping kinesiologico nei piccoli traumi da sport. – Bergamo 2008 -
  • Rosario Bellia - Il taping kinesiologico: un metodo molto efficace anche nel pattinaggio a rotelle specialita’ corsawww.kinesiobellia.wordpress.com  di. 2006
  • Rosario Bellia – La sindrome del compartimento anteriore della gamba, un male che affligge tanti pattina- tori.- www.kinesiobellia.wordpress.com2005
  • Rosario Bellia  – Trattamento riabilitativo dopo trasposizione del tendine rotuleo secondo Fulkerson – .- www.kinesiobellia.wordpress.com     2009
I nastri elastici usati per le applicazioni dello studio sono  Kinsiotape e Visiotape della ditta:               
Visiocare Srl . Vedano al Lambro (MI)   www.visiocare.it
Le foto riportate in questo studio sono originali e di proprietà dell’autore.
Tutti i contenuti (testi, foto, grafica) presenti all’interno di questo studio sono protetti dalla norma-tiva sul diritto d’autore, non potranno quindi essere pubblicati, riscritti, distribuiti, commercializ-zati.
Il Dawnload del documento, immagini e altri tipi di files può essere eventualmente eseguito solo per uso personale e non commerciale. 
Il suo eventuale utilizzo in siti web può avvenire previa autorizzazione degli autori e citando la fonte.
http://kinesiobelliadotcom.files.wordpress.com/2011/01/kinesiobellia-cupping-terapia-taping-kinesiologico-crochetage-stretching-massaggio-trasverso-profondo-13.jpg

Pubblicato su Blogger oggi 29 Aprile 2012 alle ore 23,25 da: Giuseppe Pinna de Marrubiu