Osteotomia e Protesi d'Anca,
utilizzando la tecnica mini invasiva
con accesso anteriore diretto
Articolo informativo di Giuseppe Pinna per S. O. S. - “Osteomielitici d’Italia” - Onlus «Centro Servizi Informativi On-line per Osteomielitici e Pazienti dell’Ospedale CODIVILLA-PUTTI di Cortina d’Ampezzo».
Posizionamento del paziente sul lettino ortopedico dedicato.
Il lettino consente la flessione, l’estensione, l’abduzione, l’adduzione e la rotazione dell’anca. L’équipe chirurgica può essere composta dal chirurgo operatore, da un aiuto, uno strumentista e da un operatore esterno non sterile per il tavolo.
Il paziente è posizionato in decubito supino.
Si applica una leggera trazione alla gamba da operare.
Il supporto perianale impedisce uno spostamento distale del paziente.
La rotula è a 0°.
Accesso chirurgico, Reperi:
- Spina Iliaca Antero Superiore ( SIAS)
- Grande Trocantere
- Tubercolo di Gerdy
Incisione cutanea:
L’incisione cutanea, da 6 a 12 cm, passa due dita lateralmente alla linea che intercorre tra la SIAS e il tubercolo di Gerdy.
L’incisione inizia 2 cm lateralmente e 2 cm distalmente la SIAS e decorre obliqua in basso per circa 10 cm.
Dissezione superficiale (accesso intramuscolare):
Si identifica l’interstizio tra il tensore della fascia lata ed il sartorio mediante la palpazione.
Con le forbici si seziona la fascia che riveste entrambi i muscoli (1° aponeurosi) facendo at-tenzione a non danneggiare il nervo femorocutaneo laterale in quanto esso decorre sopra la fascia del sartorio.
Dissezione profonda (accesso intramuscolare):
Si inserisce un divaricatore Beckamann tra tensore della fascia lata e sartorio visualizzando così l’aponeurosi del retto femorale (2° aponeurosi) che viene incisa.
Dissezione profonda (accesso intramuscolare):
Incisa la 2° aponeurosi e divaricato in alto il retto femorale, si identifica il fascio arterovenoso circonflesso anteriore immerso nel tessuto adiposo.
Esso viene isolato, legato e reciso.
Dissezione profonda (accesso intramuscolare):
Prossimalmente si isola il tendine riflesso del retto femorale che aderisce intimamente con la capsula articolare anteriore.
Nei casi di cotili molto displasici è spesso utile tagliarlo.
Accesso articolare:
A questo punto si identifica la capsula articolare ed il muscolo ileocapsulare.
La capsula viene incisa, repertata (è infatti possibile conservare il lembo della capsula e sutu-rarlo alla fine dell’intervento) e spostata in alto.
Il muscolo ileocapsulare viene spostato in alto con un elevatore inserito tra lo stesso e il cotile.
Dopo aver inciso la capsula si evidenzia il collo femorale e si applicano tre Hohmann (latera- le, mediale, anteriore) per esporre la testa e il collo femorale.
Si extraruota l’arto di 45° e si procede all’osteotomia che in genere si esegue cercando di lasciare circa 1 cm di collo femorale soprattutto nei soggetti più giovani.
Asportazione della testa femorale:
L’arto è già extraruotato di 45° per l’estrazione della testa.
Si posiziona il cavatappi nella testa, muovendolo prossimalmente.
Si ruota poi la testa su stessa per tagliare eventualmente il legamento rotondo e la si estrae.
Preparazione dell’acetabolo:
Dopo aver asportato la testa del femore ,il cotile ci appare nettamente vicino e di fronte.
Si procede alla sua fresature come nelle altre tecniche chirurgiche.
Si esegue la prova del cotile e si impiantano quello definitivo, la cui misura corrisponde al planning pre-operatorio, e l’inserto.
Preparazione del femore:
In questa fase dell’intervento assume un ruolo fondamentale il lettino ortopedico dedicato.
Tramite esso si applica una leggera trazione e l’arto viene extraruotato, accompagnato dalle mani dell’operatore, sino a che la ruota non assuma posizione verticale rispetto all’asse del pavimento.
Dopodiché si rilascia la trazione ed il lettino viene abbassato e addotto all’arto controlaterale in modo da permettere il sollevamento e l’esposizione del femore.
A questo punto si applicano un Hohmann sulla parte mediale ed uno dedicato sulla parte pos-teriore la cui funzione è quella di far da leva per il sollevamento del femore.
A questo stadio chirurgico è fondamentale il lettino ortopedico dedicato, che consente di ruo-tare, abbassare e addurre l’arto.
Applicando un divaricatore dedicato sulla parte posteriore del femore si riesce ad ottenere una buona esposizione anteriore della diafisi del femore.
Una volta ottenuta ciò, con un cucchiaio di Volkmann si raschia l’ingresso del canale femo-rale; a questo punto si introduce la 1° raspa dedicata (raspa iniziatrice) a mano compiendo movimenti ondulatori.
A questo fanno seguito le raspe successive fino a trovare quella di dimensione definitiva.
Si procede pertanto alla prova di riduzione applicando alla raspa stessa un collo che corrispon de a quello individuato nel planning pre –operatorio.
Constatata la stabilità dell’impianto di prova si passa all’inserimento delle componenti definiti- ve.
Sutura:
Dopo aver eseguito le prove di stabilità delle protesi, si procede alla sutura che avviene dopo applicazione del drenaggio a carico soltanto dell’aponeurosi superficiale.
Se si era provveduto a repertare la capsula questa può essere suturata con fili riassorbibili.
L’aponeurosi superficiale della fascia lata viene suturata facendo attenzione a non prendere un ramo del nervo cutaneo femorale.
Si procede poi alla sutura del sottocute e della cute.
Generalità sulle protesi dell’anca
Cenni di anatomia dell’anca.
I movimenti dell’anca si realizzano a livello di una sola articolazione, la coxo – femorale.
E’ questa una enartrosi a solido incastro che unisce il femore all’osso dell’anca.
L’osso dell’anca vi concorre con una cavità acetabolare quasi emisferica, l’acetabolo e il fe- more con la testa femorale che rappresenta i 2/3 di una sfera piene di 4 o 5 cm di diametro.
Le superfici articolari non sono perfettamente corrispondenti e un cercine cartilagineo fibroso, il labbro dell’acetabolo, provvede ad ampliare la superficie della cavità e a renderla atta a con-tenere la testa del femore.
I mezzi di unione e stabilizzazione sono dati dalla capsula articolare cui si appongono 4 lega-menti di rinforzo extracapsulari (ileo – femorale , ischio – femorale, pubo femorale, zona orbico lare) e un legamento a distanza intracapsulare (il legamento rotondo o testa del femore).
Cos’è una protesi totale d’anca?
Consiste nella sostituzione delle parti articolari (testa del femore e acetabolo) che presentano grave degenerazione della cartilagine, con componenti in metallo o ceramica o polietilene (ma teriale plastico).
Una protesi d’anca è un’articolazione composta da uno stelo femorale con una testa (sfera) e una coppa acetabolare (cotile ed eventuale inserto in ceramica o polietilene).
Un cotile è formato da uno o due pezzi, a seconda che sia cementato (comunemente un unico componente in polietilene) o non cementato (cotile in metallo ed inserto).
I materiali usati nelle protesi d’anca sono altamente biocompatibili.
Perché fare una protesi totale d’anca?
- Riduzione del dolore;
- Recupero dell’articolarità;
- Miglioramento della qualità di vita.
Indicazione all’impianto di protesi d’anca
- Coxartrosi;
- Fratture mediali collo femore (sottocapitate, mesocervicali);
- Displasia congenita dell’anca;
- Necrosi asettica della testa del femore;
- Artrite reumatoide.
Coxartrosi
Sul piano clinico si manifesta sotto forma di un dolore che inizialmente insorge solo durante la applicazione di un carico sull’articolazione, poi si manifesta via via sempre più frequentemen-te, finché si avverte anche durante il riposo.
L’aumento dell’intensità del dolore è un processo lento, che può continuare per anni, e che può anche portare alla rigidità articolare, all’accorciamento dell’arto, alla perdita del tono – trofismo muscolare, e alla zoppia.
Le diverse tecniche della protesi all’anca
Accesso Anteriore
L’accesso chirurgico per via anteriore permette una buona esposizione pelvica dell’articolazio- ne, sfrutta l’interstizio tra il sartorio e tensore della fascia lata e perviene alla capsula articolare senza danneggiamento muscolare.
Accesso antero – laterale
Sfrutta l’interstizio tra il tensore della fascia lata e il gluteo medio.
Per l’impianto di protesi, in questa via di accesso è indispensabile il distacco del medio e pic-colo gluteo dall’inserzione sul grande trocantere.
Accesso postero – laterale
Sfrutta l’interstizio tra gluteo medio e grande gluteo, o la sezione di quest’ultimo.
Per accedere alla capsula articolare è necessaria la tenotomia degli extrarotatori dell’anca e del quadrato del femore.
Accesso laterale
Passa tra il tensore della fascia lata e grande gluteo, anche in questo caso come nella via ante rolaterale per l’impianto della protesi, è necessario il distacco del medio e piccolo gluteo.
Protesi d’anca mini invasiva con accesso anteriore diretto.
E’ una variante innovativa dell’accesso anteriore.
E’ l’ideale per una chirurgia atraumatica: si accede all’articolazione attraverso un intervallo esis tente tra il tensore della fascia lata e il tensore.
Poiché tale approccio non interferisce con i muscoli glutei, la guarigione è più rapida.
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Fine
Pubblicato su Blogger oggi 28 novembre 2012 alle ore 16,53 da: Giuseppe Pinna de Marrubiu
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