Alluce Valgo: parecchie le informazioni utili
Articolo informativo di Giuseppe Pinna per S. O. S. - “Osteomielitici d’Italia” - Onlus «Centro Servizi Informativi On-line per Osteomielitici e Pazienti dell’Ospedale CODIVILLA-PUTTI di Cortina d’Ampezzo.
L'alluce valgo, meglio conosciuto come "cipolla", è un problema che colpisce soprattutto le donne e, talvolta, può diventare così doloroso e invalidante tanto da rendere necessario un in-tervento chirurgico.
L’alluce valgo è una delle patologie dei piedi più frequenti nelle donne, di cui sembra essere quasi una prerogativa esclusiva.
Consiste in una deviazione laterale (verso l’esterno) della falange dell’alluce.
Solitamente si manifesta in età avanzata anche se non mancano casi anche a quarant’anni e anche prima.
Inizialmente il problema è solo estetico, ma poi essendo cronico e caratterizzato da progressi-vo peggioramento, diventa doloroso, a tal punto da non permettere più di indossare le normali calzature e ad impedire a signore anziane una qualità di vita ottimale.
Per questo è importante prevenire e soprattutto intervenire per tempo.
Le cause dell’alluce valgo
Le cause possono essere congenite o acquisite.
Nel primo caso siamo in presenza di una malformazione, di un difetto anatomico della struttura ossea del piede, spesso ereditaria.
In alternativa, un trauma o un’infiammazione non adeguatamente trattati possono provocare un alluce valgo, ma essenzialmente (e da qui la patologia al femminile), questa malattia del pie-de è determinata dall’uso di scarpe strette e con tacchi molto alti.
In questo modo, infatti, l’intero peso del corpo si sposta inevitabilmente verso la parte anteriore del piede, favorendo lo sviluppo di deformità dolorose.
Allo stesso modo un difetto posturale protratto nel tempo, può contribuire alla formazione del disturbo.
La prevenzione dell’alluce valgo
Per prevenire questo problema ai piedi è dunque importante indossare sempre scarpe como-de ed adeguate, che permettano di bilanciare il peso del corpo e di assumere una postura cor-retta.
Le calzature in questione vanno scelte con sostegno all’arco plantare (il piede piatto favorisce l’alluce valgo) e preferibilmente mai più alte di 4 centimetri.
E’ buona norma in genere se si ha familiarità con il problema sottoporsi a visita ortopedica, posturale e/ o dal podologo.
Come curare l’alluce valgo
L’alluce valgo è di fatto una deformità sulla quale si forma un rigonfiamento pieno di liquido o duro, un callo osseo, la “cipolla”, per intenderci, molto dolorosi.
Oppure si sviluppa un’artrite dell’articolazione.
L’alluce valgo è una patologia del piede piuttosto frequente e, le cause sono diverse, ma un ruolo determinante a detta degli specialisti, lo giocano le scarpe sbagliate, a cui spesso le si-gnore affidano i loro piedini di fata!
Anche le possibilità terapeutiche sono molte e vanno dal plantare alla chirurgia.
Da qualche anno anche in Italia si è sviluppata la cosiddetta chirurgia percutanea mininva-siva, che risolve l’alluce valgo in pochissimo tempo.
Quando il problema all’alluce diventa un dolore costante o anche solo per motivi estetici, si de ve e si può intervenire: chirurgicamente.
Esistono diverse tecniche, anche mininvasive, essenzialmente in anestesia locale e che per-mettono anche di tornare a camminare dopo poche ore dall’operazione, seppur con l’utilizzo di plantari ed altri accessori particolari.
Che anestesia si fa?
La Chirurgia dell'alluce valgo si fa con anestesie periferica, non locale.
In pratica si può scegliere fra l'anestesia spinale selettiva, che agisce sul solo arto da operare, dall’inguine in giù, oppure fra vari blocchi periferici, fra i quali il blocco dello sciatico, del nervo popliteo, oppure il blocco di caviglia.
Ad ognuna di queste anestesie può essere associata una sedazione farmacologica, cioè una specie di addormentamento, che crea una specie di limbo, di stato di abbandono, per poter es sere più rilassati in sala operatoria durante l'intervento.
Prima dell'intervento deve comunque essere eseguito un colloquio anestesiologico, in cui il l'Anestesista sarà a disposizione per ogni chiarimento e per una personalizzazione dell'anes-tesia in rapporto alle richieste individuali e le eventuali patologie associate.
Che esami si debbono fare?
Dopo la visita o contestualmente vanno valutate delle radiografie, che devono essere ben ese-guite sotto carico in dorsoplantare e laterale.
Spesso ciò è sufficiente, tenendo conto che, prima dell'intervento, vengono comunque fatte del le indagini bioumorali, l'ECG e, se indicato, la Rx del torace.
In casi particolari può essere indicata una Risonanza Magnetica degli avampiedi, per meglio valutare le parti molli, specie le capsulosinoviti dei metatarsali laterali o eventuale neuroma di Civinini-Morton.
Anche l'ecotomografia, in mani esperte e con sonda adatta, risponde bene a questi quesiti.
La TC, oggi da eseguire con tecnica multislice, può essere richiesta per patologie ossee, ad esempio cisti, geodi, fratture dei sesamoidi, neoplasie benigne come osteomi osteoidi.
Importante è inoltre lo studio vascolare, in pazienti anziani, flebopatici o fumatori.
Poichè il doppler tradizionale studia l'albero vascolare arterioso solo fino alla caviglia, in qual-che caso è necessario studiare la perfusione arteriosa distale/apicale della dita con la cosid-detta TCPO2 o ossimetria percutanea digitale, per screening fra soggetti a rischio e non.
Esami eccezionalmente richiesti sono l’elettromiografia, per sospette neuropatie associate, o la scintigrafia ossea con TC 99, per studiare fasi di attività dl rimaneggiamento osseo.
Come si programma l'intervento?
Durante la visita, se si concorda per decisione chirurgica, viene compilata una scheda detta-gliata di programmazione, che viene consegnata alla Segreteria della Struttura Assistenziale ove si dovrà essere operati.
Si viene cioè automaticamente inseriti nella lista di attesa.
La lista di attesa è differenziata in base alla eventuale urgenza, alla USL di appartenenza, alla eventuale copertura assicurativa.
In linea di massima si concorda un periodo adatto alle necessità del singolo paziente, in rela-zione ai tempi di attesa.
l'intervento al momento attuale è coperto integralmente dal Sistema Sanitario Nazionale ed eseguibile con tempi di attesa modulati in base ai budget concessi dalle Regioni eroganti l’as-sistenza.
Può essere eseguito anche in Regime privato o rimborsato dalle maggiori Assicurazioni Medi-che del Settore; in tal caso la lista di attesa è breve, circa un mese.
La Segreteria provvede a stabilire con anticipo di circa un mese la data definitiva e ad orga-nizzare il day hospital pre-operatorio, in cui si fanno, a cura della Struttura assistenziale, gli esami necessari ed il colloquio anestesiologico.
Non esistono periodi dell'anno più o meno indicati per questa chirurgia, anche se il consiglio suggerimento è di escludere i periodi caldi (luglio/agosto) in cui il piede suda e la cute può ma-cerare.
Come mi devo preparare per il ricovero?
Quanto dura?
Il giorno dell'intervento ci si deve presentare digiuni dalla mezzanotte, presentandosi alla Capo sala del Reparto indicato.
Bisogna portare con sè tutti gli esami e la documentazione medica relativa al ricovero, più eventuale altra documentazione ritenuta necessaria.
Si richiede inoltre la SCHEDA DI ACCESSO IN OSPEDALE a carico del Medico Curante, cui verrà poi indirizzata la lettera di dimissione.
Il piede da operare deve essere accuratamente pulito, depilato, le unghie senza smalto.
E’ bene portare già con sé le i bastoni canadesi, un eventuale paio di guanti protettivi da pales tra per non rovinare i palmi delle mani (attenzione per le donne al rischio di tunnel carpale), la scarpetta postoperatoria a tacco posteriore (Secura Eumedica), che si potrà acquistare pres- so le Ortopedie autorizzate.
E' richiesto un abbigliamento comodo e confortevole (ideale la tuta).
Il Medico provvederà a segnare con pennarello dermografio indelebile l'arto da operare PRI-MA dell'intervento, e a contrassegnare con un NO l'altro piede.
Nella maggioranza dei casi l'intervento si esegue in day hospital, dunque col ricovero alla matti na e dimissione in giornata.
Per pazienti più difficili o più delicati, per età, patologie o altri problemi, il ricovero si prolunga per una notte, massimo due.
Quanto starò immobilizzato dopo l'intervento?
Ogni intervento, alla dimissione, prevede una dettagliata lettera per il Medico curante ed una serie di istruzioni scritte, personalizzate.
Se l'intervento riguarda solo l'alluce, le indicazioni saranno le seguenti:
- una settimana di riposo a gamba alta in scarico su due cuscini, limitando al massimo gli spostamenti, fino alla prima visita di controllo
- tre settimane di scarpetta postoperatoria a tacco posteriore, che consente di muo-versi, camminare, spostarsi, non guidare
- dopo il controllo clinico e RX a un mese, scarpa comoda e fisioterapia (anche se in ge-nere non sempre serve), perché spesso il piede è ancora gonfio e la ferita fresca; si può fare attività lavorativa sedentaria senza problemi, attenzione se si fa un lavoro in piedi
- a tre mesi il piede è in genere ben guarito, si può iniziare a fare tutto, anche lo sport; è be-ne evitare di abbronzare l’area operata per evitare iperpigmentazione della ferita
- a sei mesi il quadro è in genere stabilizzato, con completa guarigione.
Sono preoccupato per il dolore. Cosa mi si può dire?
l'intervento chirurgico con la tecnica di Austin, che è molto rispettosa per le parti molli, non richiede compressione o immobilizzazione forzata, non è particolarmente doloroso.
Importante è prevenire il dolore con una terapia costante e puntuale per i prmi 3-4 gg.
Che medicine dovrò prendere?
In corso di intervento viene già eseguita profilassi antibiotica.
A domicilio viene prescritta terapia medica anti-infiammatoria ed analgesica da prendere per i primi tre/quattro giorni, terapia antibiotica per bocca per i primi 5 gg, profilassi anti-trombo-embolica con eparina a basso peso molecolare per via sottocutanea per almeno due settima- ne, in qualche caso, se a rischio, fino a quattro settimane.
Eventuali terapie in corso, con profilassi estro-progestinica (pillola), terapia con antiaggre-ganti orali (aspirina), immunosoppressori (Metorexate, biologici per AR) vanno sospese prima e dopo, per un periodo da concordare col Medico.
Debbo fare fisioterapia?
Dopo l'intervento è importante eseguire subito, ma dolcemente, esercizi attivi di flesso-esten-sione della caviglia, muovere e mantenere attivo l'arto, automanipolandosi l'alluce operato.
Insomma promuovere una riabilitazione precoce!
Dunque spesso la fisioterapia non è necessaria.
Tuttavia nei pazienti più anziani, con flebopatia o con componente artrosica, la fisoterapia è fondamentale per accelerare i tempi di recupero.
Si inizia a quattro settimane dall'intervento e va spesso programmata con anticipo.
Ogni paziente riceve un protocollo personalizzato, per indirizzare il fisioterapista.
Molto importante è poi proseguire autonomamente il trattamento con una serie di esercizi specifici, che vengono chiaramente spiegati al momento della visita.
In sintesi, come si può riassumere il percorso pre e post-operatorio?
Allora, ricapitolando:
- visita per arruolamento e inserimento in lista di attesa
- telefonata per data stabilita, con margine per concordare i tempi, e colloquio con anestesista circa una settimana prima. Se da lontano, esami a casa e colloquio la \sera prima
- un giorno in clinica, massimo una notte
- prima medicazione a sette giorni (gratuito)
- controllo clinico e Rx a trentacinque giorni (due impegnative)
- controllo a tre mesi (una impegnativa).
Scarpetta postoperatoria per quattro settimane, con uso o meno di stampelle, a seconda del proprio equilibrio.
Corsa leggera dopo tre mesi, scarpa col tacco (fino a 5 cm.) dopo quattro settimane, poi tacco libero.
Meglio evitare successivamente, se non per periodi limitati, scarpe strette nella punta e tacco a spillo oltre gli 8/9 cm.
Quali dunque i rischi reali, le complicanze possibili?
Ogni tipo di chirurgia si porta con se' un minimo di rischio di complicanze o di insuccesso.
Se si considera inoltre che l'alluce valgo si forma per una predisposizione congenita, spes-so familiare, e che si è chiamati ad operare situazioni in cui la deformità è presente da anni e, a volte, ha già creato dei danni articolari.
La Chirurgia è pertanto una chirurgia ricostruttiva che agisce, possibilmente al meglio, su tes suti talora compromessi.
Siamo a dire che il chirurgo è come se fosse il sarto, lavora col tessuto che il paziente in ge- nerale gli porta!
In generale non si usa protesi, come capita in altre patologie osteoarticolari dell'apparato locomotore!
Inoltre i pazienti sono spesso anziani, con patologie associate (artrosi, flebopatia, osteoporo- si) e con deformità multiple dell'avampiede, magari strutturate da molti anni.
Ma facciamo un elenco sistematico delle complicanze possibili:
- trombosi venose profonde eccezionali da quando si fanno profilassi anti trombosi venso profonda con eparina a basso peso molecolare.
- sofferenze cutanee, flebiti, infezioni davvero rare in pazienti senza problemi sistemici (a rischio artrite reumatoide con cortisonici e fumatori, pazienti anziani).
- edema, gonfiore persistente spesso presente in soggetti con insufficienza venosa e lin-fatica, in genere transitori.
- disestesia, ipoestesia della zona operata, in genere transitoria, si risolve nel giro dei sei mesi, massimo un anno.
- inestetismi, cheloidi, aderenze superficiali e profonde delle ferite, granulomi da punto di sutura, possono avvenire e dipendono molto da fattori individuali.
Si possono prevenire con massaggio di scollamento, pomate specifiche, protezione dal sole. Possibile indicazione a chirurgia estetica in rarissimi casi.
- rigidità articolare abbastanza frequente in flessione plantare oltre i 15° gradi, non pe-nalizza il risultato, possibile ma rara oltre i 30 gradi di flessione dorsale, rappresenta un cau-sa di parsale riserva sul risultato.
- ipocorrezione o recidiva parziale, assolutamente rara con questa tecnica che sposta l'osso.
Può essere prevenuta con un tutore notturno per i primi sei mesi.
Statisticamente presente nel 2% dei casi, può essere ripresa con osteotomia falangea dire-zionale tipo Akin.
- ipercorrezione o alluce varo post-chirurgico, alluce flesso, alluce a griffe sono com plicanze possibili nell’1% circa dei casi, spesso indipendenti dalla tecnica chirurgica, piuttosto correlati a caratteristiche individuali.
Necessitano di ripresa chirurgica.
- pseudoartrosi (non consolidamento), spostamento della osteotomia possono avve-nire per trauma, caduta accidentale, scarsa tenuta del mezzo di sintesi, scarsa qualità ossea.
Possono richiedere ripresa chirurgica a seconda dei casi.
- intolleranza mezzi di sintesi (vite, viti, chiodo etc.) dovuta a mobilizzazione o spor-genza dei mezzi di sintesi per non perfetto affondamento o spostamento successivo, richie-dono asportazione chirurgica dell'impianto.
In genere è chirurgia semplice, si può eseguire in locale, non richiede ulteriore riposo.
- osteoartrosi, osteonecrosi cioè danno post-chirurgico all'articolazione, possibile nel ca-so di danno all'afflusso vascolare della testa o osteoartrosi pre-esistente.
Si tratta di complicanze gravi che spesso richiedono un ulteriore intervento di protesi (sosti-tuzione totale) o fusione articolare (artrodesi) - metatarsalgia da trasferimento sempre possibile, sia perchè spesso un alluce valgo si associa a piattismo traverso del piede, sia perchè, come detto in fase introduttiva, l'alluce valgo è solo la parte emersa dell'iceberg rap presentante la patologia dell'avampiede e dell'appoggio.
Circa il 15% dei pazienti sviluppa negli anni successivi all'intervento una metatarsalgia o un dito a martello, patologia che verosimilmente avrebbe, nel tempo, progressivamente svilup-pato comunque
- algodistrofia dolorosa post-chirurgica sempre possibile in soggetti predisposti (ansiosi, fumatori, etc.) veramente rara in questi interventi in cui si carica subito, può penalizzare anche interventi ben eseguiti e richiede rapido riconoscimento e cura in mani esperte.
In genere più sono i distretti operati oltre l'alluce (metatarsali, dita a martello, neuroma di Morton) più aumenta il rischio di complicanze e risultati insoddisfacenti.
Pubblicato su Blogger oggi 30 novembre 2012 alle ore 18,20 da: Giuseppe Pinna de Marrubiu
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